NSW 보건부가 지난 7월 시드니 뱅크스타운-리드콤 종합병원에서 발생한 신생아 가스주입 사고에 대한 수사보고서를 27일(토) 발표했다.

“돌이킬 수 없는 실수로 인해 고통받고 있는 유족들에게 죄송한 마음을 전하고 싶다”며 이날 정부의 공식 기자회견을 시작한 최고건강책임자(Chief Health Officer) 켈리 챈트(Kelly Chant) 박사는 대대적인 수사 결과 병원과 BOC(배관설치 책임회사)의 과실이 확인됐다고 밝혔다.

BOC가 가스 배관을 잘못 설치했고 이후 기기 정상작동을 확인하는 과정에서 문제를 바로잡을 기회가 있었지만 이조차 제대로 수행되지 않았다며 이 두 과실을 사고의 원인으로 판명했다.

챈트 박사는 “BOC뿐만 아니라 남서부 시드니 지역 보건관리국(South Western Sydney Local Health District)에도 책임이 있다”며 사망 또는 부상을 당한 아이의 가족들에게 다시 한 번 송구스러운 마음을 표시했다. 

그리고 관내 모든 병원의 가스 주입구를 검사한 결과 모두 이상 없었으며, 정부는 가스 배관설치와 관련해 더는 BOC 업체의 서비스를 이용하지 않겠다고 밝혔다.

보고서 내용을 확인한 피해 아동의 부모는 “확인만 했어도 이런 비극은 발생하지 않았을 것”이라며 병원의 허술한 관리시스템을 질타했다.

챈트 박사는 보고서에 담긴 ‘근본 원인분석’(Root Cause Analysis) 내용을 면밀히 검토하고 철저한 감시와 제도 강화를 통해 권고사항을 적극적으로 반영하겠다고 밝혔다.

해당 사건과 관련해 작성된 보고서는 두 개지만 그중 하나는 산모와 신생아 진료에 관한 것이라 개인정보 보호를 위해 비공개됐다. 피해 가족들과 검시관에게는 두 보고서가 모두 전달됐다.

루크 폴리 NSW 야당 대표는 보고서 발표 당시 기자회견에 불참한 질리안 스키너 보건부 장관을 비판하며 그의 사임을 강력히 촉구했다. 

그는 “이처럼 중대한 보고서를 주말에 발표한 정부가 ‘부끄럽다’(disgraceful)”며 “무고한 아이가 가스처형을 당했는데 주총리와 보건부 장관은 코빼기도 보이지 않았다”고 비난했다.